보험금 타먹기란 만만한 일이 아니다.

임상에서 진료를 보면 여러 이유로 진단서를 원하는 환자들을 많이 접한다. 사고 후 경찰서 제출용이라던가 병사용 진단서부터 병결 처리를 위한 학교 제출용 등 여러 종류가 있지만 아마도 가장 흔한 것은 '보험회사 제출용'일 것이다.

사실 확률만 놓고 따지자면 보험은 들지 않는 것이 바람직하다고 본다. 보험이라는 것은 평상시 여러 사람이 조금씩 돈을 모았다가 안 좋은 일을 당한 사람에게 돈을 몰아주는 계에 가깝다. 그런데 이 보험을 운용하는 주체는 구름 위에 떠 있는 신선이 아니다. 보험사 건물 임대료나 관리비도 지불해야 하고, 보험사 직원들 인건비도 주어야 한다. 그런데 보험 가입자에게 받은 보험료^[각주:1]를 모두 보험금^[각주:2]으로 지출할 수 있겠는가? 물론 보험사의 자산 운용가가 워렌 버핏이나 조지 소로스 뺨치는 투자의 천재이고, 보험사의 주인이 재림 예수와 같은 존재여서 받은 보험료로 연 300-400% 정도의 자산 수익을 계속해서 올리고 이 수익금으로 회사를 운영하며 보험료를 모두 보험금으로 지불하는 회사라면 가능할지도 모르겠다. 그렇지 않다면 보험사가 돈이 썩어 넘치는 자선 사업가도 아니고 절대로 불가능하다.

일반 보험 가입자라면 '보험료 = (사고 확률 x 보험금)/납입 기간'이라고 간주할 지 모르겠지만 보험 회사라면 아마 다르게 생각할 것이다. 

'보험료 = (사고 확률 x 보험금)/납입 기간 + 보험 회사 이윤 + 주주 배당금 + 건물 임대료 + 직원 인건비 + 자산 운영 실패시 발생 가능한 손해액 + 기타 잡비'

그리고 이런 보험 회사 입장에서 자신들의 상품인 보험을 평가할 수 있는 기준을 만든 것이 있으니 바로 '손해율'이다. 다른 모든 장사와 마찬가지로 싸게 사서 비싸게 판다를 확인하기 위해, 기타 잡 조건들을 뭉뚱그려 쌈박하게 회사가 지출하는 돈과 회사가 받은 돈의 비율을 나타내는 것으로 총 보험 보상금/총 보험료를 보험 손해율이라고 한다. 그리고 당연한 말이지만 회사 및 주주 입장에서는 손해율이 낮을 수록 효자 상품이 될 것이고, 보험 가입자 입장에서는 손해율이 낮을 수록 '이 좆같은 보험은 뭐야?'가 될 것이다.

가상의 예를 들어 보자. 비행기 타고 가는 도중에 반드시 깨어 있는 상태^[각주:3]에서 벼락맞아서 감전사^[각주:4]했을 경우에만 1조를 받는 보험이 있다고 치자. 그리고 월 보험료가 10,000원 정도라고 해보자. 당연한 말이지만 정상적인 사람이라면 아무도 이 보험에 들지 않을 것이다. 보험금은 무지하게 높지만 확률은 거의 0에 수렴하므로 실제 기대 수익이라고 할 수 있는 것은 0에 가깝기 때문이다. 물론 이런 개초딩 대가리 속에서나 나올 듯한 보험은 존재하지 않는다. 그리고 반대의 예를 들어 보자. 감기에 걸리면 무조건 10만원을 보장하는 보험이 있다고 치자. 다만 월 보험료가 10만원이다. 비록 보장받을 확률은 무지하게 높지만, 보험료가 받을 수 있는 보험금에 비해서 말도 안되게 높기 때문에 당연히 이러한 보험도 존재하지 않는다. 즉 현존하는 보험은 이 말도 안되는 2가지 보험의 스펙트럼 가운데 걸쳐 있다. 그리고 모든 보험회사는 확률은 높고, 보험료는 싸다고 강조한다. 묻지도 따지지도 않고 허투루 말하지 않는 신뢰의 아이콘 이순재 옹께서 광고하는 것만 보면 대한민국에 이렇게 선한 집단이 다 있나 싶다.

그런데 말이다. 이러한 보험 관련 서류 작성을 위해서 환자들을 면담하면 꼭 요구하는 사항들이 있다. 화상을 예로 들면 꼭 심부 2도 화상이라고 적어 달라고 하거나, 다쳐서 왔다는 내용을 기록하지 말아 달라고 하는 것 등이다. 뭐 그 외에도 온갖 기기묘묘한 요구 사항이 많지만 가장 대표적인 예만 든 것이다. 

우선 화상의 경우 대한민국 건강 보험의 질병 코드는 표재성 2도와 심부 2도를 구분하지 않는다. 결국 이것이 표재성 2도 화상인지 심부 2도 화상인지를 구분하는 것은 의사의 소견에 따라 달린 것인데, 일단 심부 2도 화상 자체는 표재성 2도 화상에 비해서 굉장히 드물고, 치료 기간도 훨씬 길다. 환자들이 잘 몰라서 물어 보는 것이라면 사실 상관 없다. 의사들의 업무 중 하나로 의학적인 면에 대한 설명도 있으니. 그런데 문제는 아니라고 해도 심부 2도로 써 달라고 떼쓰는 경우다. 제발 하지 말자. 어차피 그렇게 못 쓴다.

의사도 사람인지라 당연히 자기가 담당하던 환자와 관련된 서류라면 하나라도 더 좋게 쓰려고 노력을 한다. 얼굴 한번 못 본 보험사 직원과 매일 나에게 와서 치료를 받는 사람을 비교한다면 어느 쪽으로 무게 추가 기울지는 명확하지 않은가? 만약 의사가 못 이겨 썼는데 보험사에서 신고한다면 '허위 진단서'를 작성한 '보험 사기꾼'으로 걸린다. 그리고 당연한 말이지만 보험사는 보험금을 안 줄 수록 이득이기 때문에 만약 의심이 가는 상황이라면 반드시 '의무 기록 사본'과 같은 추가 서류를 요구한다. 그리고 그 의무 기록 상에서 치료 기간이 2주를 넘어가지 않았다면 환자와 의사는 보험 사기로 고소를 당할 가능성이 확 늘어나게 된다. 가끔씩 뉴스에 나오는 허위 진단서 및 보험 사기에 관련되어 천하에 상종 못할 사기꾼으로 매도 받는 의사의 상당수가 아마도 저런 부탁을 차마 거절하지 못한 사람일 것이라고 추정한다.

그리고 다쳐서 온 내용을 빼 달라거나 아니면 다쳐서 왔다는 내용을 넣어 달라는 요구 사항도 많다고 했다. 사실 환자의 진술과 일치한다면 당연히 이런 내용을 넣는 데는 별 거리낌이 없다. 문제는 초기에 왔을 때 다쳐서 왔다고 진술해서 기록에 남아 있는데 나중에 그 기록을 지워 달라고 우기거나, 진단서에는 다쳐서 온 것이 아니라고 적어 달라는 것이다. 이거 의무 기록 조작이다. 특히 요즘에는 전자 차트가 대세인 상황인데 전자 차트는 기록의 변동시 반드시 이력이 남도록 되어있다. 이거 조작하다가 걸리면 의료법 상으로 자격이 정지될 수 있다. 그래 뭐 까짓거 조작 한번 하고 평생 벌 돈을 땡겨서 받을 수 있으면 할만하다. 그리고 나는 오만하고 자만심에 넘치기 때문에 내가 평생 벌 수 있는 돈을 최소 100억 정도라고 생각한다. 100억을 현찰로 한큐에 땡겨줄 자신 없으면 조작해 달라고 하지 마라. 

의사 면허 취득후 8년이라는 길다면 길고 짧다면 짧을 수 있는 기간 동안 겪은 저런 것은 사실 빙산의 일각이라고 볼 수 도 있다. 직접적으로 법적인 문제와 연관된 상해 진단서나 병역과 관련된 병사용 진단서 작성에서의 진상들에 비하면. 하지만 이 글에서의 본질은 어디까지나 돈에 관련된 것이니 돈 이야기만 더 해보자.

어쨌든 저런 경과를 거쳐서 진단서를 작성해서 보험사에 제출했다고 가정하자. 사실 대부분의 경우는 여기서 보험금을 타서 해피 엔딩으로 끝나야 정상이다. 그런데 꼭 문제가 생기는 경우가 있다. 아까 말했던 것처럼 삭제 혹은 추가 기입을 요청한 내용이 없어서 못받는다거나, 해당되는 보험은 다쳐서 온 것만 처리되지 질병으로 인한 것은 보장이 안 된다거나, 요즘 말 많은 암보험처럼 암이 아니라고 보험사가 주장한다거나, 교통 사고에서 흔히 발생하는 원래 있던 디스크인지 이번에 다친 것인지 구분이 불가능하니 돈을 줄 수 없다거나 등등. 그리고 이러한 경우 대다수의 환자들은 자신들이 원하는데로 진단서를 작성하지 않은 의사에 대한 불만과 보험사 도둑놈을 부르짖는다. 하지만 여기서 놀라운 사실을 하나 알려주겠다. 사실 이 생양야치 같은 보험에 가장 돈을 많이 뜯기는 집단은 의사와 병원이다. 

박정희 정권부터 시작해서 점차 확대되어 노태우 정권 시절 전국민 의료 보험으로 개편되어 현재는 국민 건강 보험이라는 이름으로 개편된 대한민국에서 가장 큰 보험사 '국민 건강 보험 공단^[각주:5]'. 분명히 다른 사보험 회사들과 같은 보험이라는 이름을 가지고 있지만 대다수의 환자들은 다른 사보험과 같이 시시콜콜한 진단서를 건보 제출용으로 끊은 적이 없을 것이다. 이상하지 않은가? 사보험에서 돈 몇푼 타는 것도 각자 진단서 발급받아서 가야 되는데 의료 관련된 영역의 가장 큰 보험인 국민 건강 보험은 저런 진단서 한 장 안받고 다 처리해준다는 것이? 이건 흔히 말하는 먼저 빼먹는 놈이 임자라는 눈먼 돈이라는 말인가?

눈먼 돈이라면야 지금쯤 의사와 병원들은 신나게 돈 잔치를 하고 있겠지. 그러나 현실은 정 반대이다. 일반 사보험 회사들이 보험 가입자에게 일일이 '니가 치료 받은 내역을 가져와바 내가 보고 돈줄지 말지 결정할게.'라고 하는 것과는 달리 국민 건강 보험 공단은 '건강 보험 심사 평가원^[각주:6]'이라는 준공무원 단체를 통해 모든 의료 행위를 심사해서 돈을 줄지 말지를 결정한다. 원칙적으로는 보험 가입자인 국민 개개인이 일단 진료비^[각주:7]를 다 내고 직접 서류를 제출해서 건보 공단 부담금^[각주:8]을 다시 받아가야 하지만, 대한민국은 건보 의무 가입제^[각주:9] 및 당연 지정제^[각주:10]를 표방하고 있으므로 개개인의 편의를 위해서 일단 환자들은 자기 부담금^[각주:11]만 내고 나머지 공단 부담금은 우리가 알아서 확인해서 다 해줄게라는 포지션을 취하고 있는 것이다. 그리고 당연히 병원과 의사는 이 공단 보험금을 타내기 위해서 지금도 심평원에 수많은 서류를 제출하고 있다.

다시 한번 사보험의 경우를 돌이켜 보자. 온갖 서류를 제출하고 보험금을 받아 내면 '해피 엔딩'이라고 했지만 그게 아닌 경우도 분명히 있고, 그럴 경우 대다수의 사람들은 보험회사를 욕한다고 했다. 병원도 마찬가지다. 온갖 서류를 제출하고 보험금을 받아 내면 '해피 엔딩'이지만 심평원에서 보고 '씨발 이건 돈이 너무 많이 들잖아. 못 줘!'라고 땡깡을 부리면 단 한푼도 받아낼 수 없다. 그리고 이에 대한 가장 강렬하면서도 치명적인 예시가 메르스 35번 환자로 유명해진 에크모^[각주:12]이다. 

흔히 체외 순환기라고 불리는 에크모는 현대 의학과 공학의 정점이라고도 할 수 있다. 에크모란 사람의 심장과 폐를 대신해서 온몸의 피를 돌게 하고 숨을 쉴 수 있게 만들어 주는 장치로 심장 이식 수술을 해야 할 때 심장을 제거해서 다시 이식하기 전의 시간 동안 심장의 역할을 대신하고, 폐가 망가져서 정상적인 호흡이 불가능한 상태인 환자에게 숨을 대신해서 쉴 수 있게 해주는 장치다. 즉 '에크모를 지금 당장 해야하는 사람 = 에크모를 하지 않으면 지금 당장 죽는 사람^[각주:13]'이라고 보아도 무방하다. 이 정도로 위급한 상황이니만큼 에크모를 해도 죽는 사람은 나오게 마련이다. 그리고 의학계는 보통 이 에크모를 해서 사람이 살아날 확률을 약 30-50% 정도로 간주^[각주:14]한다.

일단 에크모는 기계 값 자체가 비싸다. 사실 내가 저 에크모를 직접 사용할 일^[각주:15]은 없는 의사로서 정확한 가격은 모르겠다만 그나마 내가 잘 아는 분야로 예를 들어 설명하겠다.

이 허접해 보이는 망치는 정형외과에서 수술을 할 때 흔히 쓰이는 기구다. 무게는 400g, 길이는 25cm 이라고 의료 기구상 카탈로그에 나와 있다. 재질은 스테인리스 스틸, 제조국은 독일이다. 얼마나 할 것 같은가? 망치인데 비싸야 얼마나 하겠어? 보통 조금 비싼 망치가 20,000 - 30,000원 정도 하니까 100,000원 안되겠지? 253,000원이다.

이 토크 게이지 하나 없는 허접한 드라이버 얼마나 할 것 같은가? 마찬가지로 정형외과 수술에서 자주 사용되는 기구다. 흔히 말하는 철판이나 나사 박을 때 쓰는 기구로 육각 드라이버이고 2.5mm 규격이다. 재질은 스테인리스 스틸에 플라스틱, 제조국은 독일이다. 이거 하나가 220,000원 이다. 참고로 나사 규격은 2.5mm만 있는 것이 아니며 드라이버 끝 모양도 별모양, 육각 모양 등 기구마다 조금씩 차이가 난다^[각주:16]. 그리고 이러한 드라이버는 수술의 횟수에 따라서 다르지만 평생 쓸 수 있는 물품이 아니라 소모품이다.

이렇게 일상 생활에서 흔히 보이는 기구들도 의료용이라는 딱지가 붙으면 최소 2배 이상은 가격이 훌쩍 뛴다. 그런데 에크모의 가격은 얼마일까? 보통 저 정도의 고가 장비는 병원에서 들여올 때 입찰을 붙여서 들여오므로 정확한 가격은 알 수 없다. 다만 대다수의 국민들은 평생 벌어도 살 수 없는 가격이라는 것은 장담할 수 있을 것 같다. 그런데 기구만 들여오면 땡인가? 

보통 비싼 검사의 대명사로 알려진 MRI 같은 경우 MRI의 해상도 따라서 다르긴 하지만 일반적으로 흔히 사용되는 기계의 경우 장비 값만 약 15-30억 정도에 연간 유지보수비가 약 7,000 - 8,000 만원 정도^[각주:17]로 알고 있다. MRI를 들여놓으려면 자기장 차폐 공사^[각주:18] 같은 것도 다 해야 하는데 그런 비용은 제외한 금액이다. 모르기는 몰라도 에크모도 아마 한번 가동시킬 때 유지 비용이 장난이 아닐 것이다. 미국 기준으로 하루 가동 시 5,000 - 10,000$라고 한다. 그리고 대한민국 건강 보험에서 병원이 받을 수 있는 돈은 가동 첫날 500,890원, 10시간 이상 계속 사용시 그 다음날 부터 262,990원이다. 일단 미국의 반값도 안되는 비용에 대해서는 생각하지 않기로 하자. 미국의 의료야 워낙 비싸니까 논외라고 치자. 그리고 똑같은 장비를 돌리는데 왜 그 다음날 부터 반값인지도 생각하지 않기로 하자. 그런데 이것도 삭감당한다. 삭감의 기준이 명확하고 정당하다면 의사들도 별 불만이 없을 것이다. 문제는 환자가 죽으면 100% 삭감, 살아도 경우에 따라서는 삭감이라는 것이다.

아까 말한 것 처럼 에크모로 살아날 확률이 약 30 - 50% 정도 된다고 했다. 심평원 기준대로라면 아무리 운이 좋아도 2번하면 1번은 삭감이다. 심지어 어떤 병원은 삭감 당하면 월급에서 깐다고 한다. 매일 언론에서는 의사의 숭고함을 저버리고 흉부외과 같은 곳은 기피하며 성형외과, 피부과에만 몰리는 의사의 이기심을 탓한다. 씨발 말은 바로하자. 당장 굶어 뒤지게 생겼는데 숭고함이 눈에 보이나? 

더 암울한 것은 무엇인지 아는가? 그나마 에크모가 있는 병원의 흉부외과 의사는 대한민국 흉부외과 의사들 중의 최상위권에 있는 사람들이라는 것이다. 나머지 흉부외과 의사들은 잘해야 2차병원에서 중환자실 의무장을 하던가 아니면 아예 흉부외과 간판 떼고 동네에서 감기 환자 가지고 소아과, 내과랑 싸우고 있다. 의료의 최전선에서 생명을 다뤄야 할 사람들의 숭고함에 대한 우리 사회의 취급이 이것이다.

보험 수가 정상화? 까놓고 말해서 지금 의사 입장만 생각한다면 가장 필요한 것은 보험 수가 정상화가 아니라 건보 공단 청구 대행의 폐지다. 건보 공단 청구 대행이 폐지되면 분명히 환자들은 미친 듯이 불편해 질 것이다. 예전같았으면 진료비 3,000원^[각주:19] 내고 끝낼 것을 10,300원^[각주:20]을 낸 다음 서류를 끊어서 7,300원을 돌려 받아야 한다. 그리고 모든 검사 및 시술의 비용을 일단 환자가 모두 낸 다음에 서류를 끊어 가서 돌려 받아야 한다. 

만약 이렇게 진행된다면 모르기는 몰라도 최다 민원 부서가 심평원과 건보 공단이 될 것이 뻔하다는 것은 내 섣부른 추측일까? 지금 기준으로 삭감을 시행해서 심평원과 건보 공단이 '너 님 가족은 에크모 10일 돌렸는데 죽었네요. 죽은 건 안타깝지만 에크모 비용 2,867,800원은 저희 기준 따라 못 드립니다. 알아서 하시고 불만 있으시면 이의 신청 넣으세요. ^^' 이따구로 나오면 아마도 1년 이내에 폭동 일어날 것이다. 그리고 이것을 누구보다도 잘 아는 정치인들과 행정가들이기 때문에 절대로 건보 공단 청구 대행 폐지는 이뤄지지 않을 것이라고 본다. 지금까지는 의료계만 쥐어짜서 세워 놓았는데, 이것이 전 국민에게 직접적으로 타격이 가해지기 때문이며, 의사 개새끼로 만들어서 총알받이로 잘 써먹었는데 더 이상은 불가능해지기 때문이다.

보험금 타먹기란 만만한 일이 아니다. 더군다나 그 보험사의 주체가 국가인 주제에 무슨 사기업처럼 보험금 절약을 목적으로 한다면 더더욱 쉽지 않다. 누적 흑자가 13조, 국가가 지원해야하는데 해주지 않은 국고 보조금 7조까지 치면 거의 20조다. 그리고 저 누적 흑자는 저런식으로 뒤통수를 맛깔나게 후려치는 심평원 직원들의 땀과 노력의 결과다. 그들의 노력과 열정에 양손의 중지를 조용히 들어올리며 경의를 표한다.

1. 보험 가입자가 내는 돈을 의미한다. [본문으로]
2. 보험 가입자가 보험에서 보장이 되는 상황일 때 받는 돈을 의미한다. 즉 보험료=내는 돈, 보험금=받는 돈 [본문으로]
3. 자면 안된다. [본문으로]
4. 추락사 이런거 말고 '감전사'다. [본문으로]
5. 이하 건보 공단 혹은 건보로 축약 [본문으로]
6. 이하 심평원으로 축약 [본문으로]
7. 여기서 진료비란 지금 환자들이 병원에서 내는 자기 부담금 + 건보 공단에서 내주는 공단 부담금을 의미한다. [본문으로]
8. 사보험의 보험금이라고 생각하면 되겠다. [본문으로]
9. 대한민국 국민이라면 모두가 강제로 가입해야함을 의미한다. [본문으로]
10. 대한민국에서 의료 행위를 하는 의료 시설이라면 건강 보험 환자를 절대로 거부할 수 없음을 의미한다. [본문으로]
11. 지금 현재 병원에 갔을 때 환자들이 직접 내는 돈을 의미한다. [본문으로]
12. ECMO, Extracorporeal membrane oxygenation [본문으로]
13. 엄밀히 따지자면 완전 동일하지는 않다. 다만 대부분의 경우 에크모를 하지 않으면 어차피 악화일로를 걷게 되므로 동일하다고 간주하겠다. [본문으로]
14. 사실 이것도 초창기에 비해서 적응증이 많이 늘어서 꽤 증가한 수치이다. 초기에는 거의 20% 정도 였다고 한다. [본문으로]
15. 의사로서는 사용할 일은 없을 것이고, 환자로서는 사용할 일이 없기를 바란다. [본문으로]
16. 대다수의 기구는 육각 형태지만 일부는 별모양이다. 뭐 정말 특이한 모양의 나사라면 애초에 저런 기구를 주문할 때 드라이버를 대여해주기도 한다. 자기들도 기구는 팔아먹어야 하니. [본문으로]
17. 정확한 것인지는 모르겠다. 이전 의사들 보는 신문 관련해서 내용을 본 것인데 기억도 가물가물하고 이전 내용이라서 더 올랐을 수도 있다. 참고만 하기를 바란다. [본문으로]
18. MRI는 일종의 거대한 자석이라고 보면 된다. MRI를 찍을 경우 강력한 자기장이 나오기 때문에 촬영 시에 모든 금속 물질은 다 제거하고 들어가야 된다. 그렇지 않으면 미친 속도로 날아와서 붙은 쇳덩어리를 볼 수 있을 것이다. 그리고 이러한 자기장을 밖으로 새어 나오지 못하게 하는 것이 자기장 차폐 공사이다. [본문으로]
19. 내년에 시행될 의원 기준 재진 진료비의 환자 부담금이다. [본문으로]
20. 마찬가지로 내년에 시행될 의원 기준 재진 진료비의 총 급여 수가이다. [본문으로]